Menu
Η στένωση της τραχείας μετά από διασωλήνωση, είναι μια ιατρογενής επιπλοκή σε ασθενείς που υφίστανται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και είναι η συχνότερη καλοήθης αιτία στένωσης της τραχείας. Η δυνητικά θανατηφόρα αυτή επιπλοκή είναι δυνατόν να αποφευχθεί με την εφαρμογή απλών και σαφών μέτρων πρόληψης. Η χειρουργική εκτομή του στενωμένου τμήματος της τραχείας με τελικοτελική αναστόμωση, παραμένει η θεραπεία εκλογής, αν και εφαρμόζεται μόνο σε καλά επιλεγμένα περιστατικά, σε κέντρα με μεγάλη χειρουργική εμπειρία και συνδέεται με σοβαρές επιπλοκές και σημαντικά ποσοστά αποτυχίας. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση που εκτελείται από τον θεράποντα πνευμονολόγο εμφανίζει πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής χειρουργικής και μπορεί να εφαρμοσθεί είτε ως τελική θεραπεία είτε ως αρχική αντιμετώπιση εν αναμονή της οριστικής χειρουργικής διόρθωσης είτε ακόμα ως παρηγορητική αντιμετώπιση βαρέων ανεγχείρητων περιστατικών. Η μηχανική διάταση με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο, η εκτομή με laser και η τοποθέτηση ενδοτραχειακών προθεμάτων (stents) έχουν δώσει καινούργιες εναλλακτικές δυνατότητες στην αντιμετώπιση αυτών των ασθενών. Ο νέος κλάδος της επεμβατικής πνευμονολογίας επιτρέπει στους πνευμονολόγους να αναλάβουν κεντρικό ρόλο στην λήψη αποφάσεων για τον θεραπευτικό χειρισμό τέτοιων περιστατικών.
Εκτός της βλάβης που προκαλεί ο αεροθάλαμος του ενδοτραχειακού σωλήνα αναγνωρίστηκε και η διακριτή βλάβη που προκαλείται από το σωλήνα τραχειοστομίας στο σημείο εισόδου του στην τραχεία. Η αλλοίωση των κρικοειδών χόνδρων και η διεύρυνση της τραχειοστομίας στην περίπτωση αυτή, οδηγούν σε επούλωση με συρρίκνωση των ιστών και στην χαρακτηριστική τριγωνική (δίκην Α) στένωση. Αντίθετα, ο αεροθάλαμος του ενδοτραχειακού σωλήνα που προκαλεί κυκλοτερή διάβρωση του βλεννογόνου, οδηγεί σε κυκλοτερή επούλωση με κυκλική στένωση (δίκην διαφράγματος). Ακόμα, στις ουλώδους τύπου αυτές στενώσεις προστίθεται συχνά και ένας βαθμός τραχειομαλακίας που μειώνει τη στήριξη του χόνδρινου τμήματος της τραχείας και συμβάλλει στη γενική αστάθεια του αεραγωγού. Υπάρχουν 3 τύποι στενώσεων:
1. Οι βραχείες στενώσεις (< 1cm) που σχηματίζουν διάφραγμα ως συνέπεια της κυκλοτερούς ουλώδους συρρίκνωσης του βλεννογόνου. Το τοίχωμα της τραχείας καθώς και οι χόνδρινοι κρίκοι δεν έχουν (ή έχουν πολύ λίγο) καταστραφεί και γενικώς παραμένουν λειτουργικοί. (Εικόνα 1.)
2. Οι “σύνθετες” στενώσεις. Αυτές είναι συνήθως επιμηκέστερες (> 1cm) με ανώμαλη παρυφή και συχνά περιλαμβάνουν και έναν βαθμό τραχειομαλακίας που δεν μπορεί να εκτιμηθεί παρά μόνο μετά τη διάνοιξη της στένωσης. Οι βλάβες αυτές αφορούν σε ολόκληρο το τοίχωμα της τραχείας και ιδιαιτέρως στους χόνδρινους κρίκους. (Εικόνα 2.)
3. Οι “ψευδογλωττιδικές” στενώσεις ή στενώσεις δίκην Α. Οφείλονται στη διάρρηξη ή το κάταγμα των χόνδρινων κρίκων της τραχείας, συνήθως μετά από τραχειοστομία και συμπεριφέρονται ως εντοπισμένη τραχειομαλακία στο σημείο της ουλής. (Εικόνα 3.)
Όταν μιά στένωση της τραχείας αρχίζει να δίνει συμπτώματα, συνήθως έχει ήδη υπερβεί το 75% της διαμέτρου του αεραγωγού και το τμήμα που παραμένει βατό δεν είναι μεγαλύτερο από 5mm. Ωστόσο, η εμφάνιση των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων εξαρτάται εκτός από τον βαθμό της στένωσης και από την ταχύτητα της ροής του αέρα στον αεραγωγό. Μια μέτρια στένωση για παράδειγμα μπορεί να είναι ασυμπτωματική σε συνθήκες ηρεμίας αλλά να αναδεικνύεται κλινικά όταν ο ασθενής κοπώνεται και αυξάνει τις εισπνευστικές του ροές (έλεγχος με σπιρομέτρηση).
Τριάντα χρόνια μετά την απόκτηση και παρουσίαση αυτών των γνώσεων, οι (ιατρογενείς) στενώσεις της τραχείας εξακολουθούν, έστω και σε μικρότερη συχνότητα, να συμβαίνουν και να προκαλούν σοβαρή αναπηρία σε ασθενείς που υποβλήθηκαν μηχανική υποστήριξη της αναπνοής τους. Η κύρια ένδειξη εκτομής ή αποκατάστασης τραχείας παραμένει και σήμερα η μετά διασωλήνωση στένωση της τραχείας. Η επέμβαση αυτή όπως θα αναφερθεί εκτενέστερα πιό κάτω, δεν είναι ούτε εύκολη ούτε ακίνδυνη, ενώ γίνεται εξαιρετικά δυσχερής όταν η στένωση αφορά περισσότερα από 2 ή 3 ημικρίκια.
Οι τραχειοσωλήνες αεροθαλάμων “χαμηλής” πίεσης είναι κατασκευασμένοι από πλαστικές ύλες περιορισμένης διατασιμότητας και όχι από latex, όπως είχε αρχικά προταθεί. Αυτό σημαίνει ότι εύκολα ένας τέτοιος αεροθάλαμος μπορεί να μετατραπεί σε υψηλής πίεσης αν υπερβούμε τον ενδεικνυόμενο όγκο αέρα που ενίεται. Συνεπώς, μόνον η πραγματικά μεγάλη προσοχή στον όγκο του “cuff” κάθε φορά που φουσκώνεται και ξεφουσκώνεται θα επέτρεπε όντως την αποφυγή τραυματισμού του βλεννογόνου από καθεστώς υψηλών πιέσεων μέσα στον αεροθάλαμο. Παρόμοια, η υποστήριξη του σωλήνα και των εξαρτημάτων της τραχειοστομίας, έτσι ώστε να μην εξασκούν δυνάμεις και ερεθίζουν τα τοιχώματα, θα επέτρεπε να αποφύγουμε τη διάβρωση των τοιχωμάτων της στομίας και την επακόλουθη διεύρυνσή της.
Α. Χειρουργική
Θεραπεία εκλογής και μέθοδος οριστικής αντιμετώπισης της στένωσης της τραχείας παραμένει ακόμη και σήμερα η χειρουργική εκτομή του στενωτικού τμήματος του αεραγωγού με τελικοτελική αναστόμωση (sleeve resection). Για την πραγματοποίηση της αναστόμωσης κινητοποιείται προς τα κάτω ο λάρυγγας ή σε περιπτώσεις στενώσεων μεγάλου μήκους παρασκευάζεται και κινητοποιείται προς τα πάνω ο τραχειοβρογχικός διχασμός. Η επέμβαση πραγματοποιείται σε καλά επιλεγμένους ασθενείς μετά από ακριβή προεγχειρητική αξιολόγηση και αφού προηγηθούν διαστολές ή συνεδρίες με laser γιά τη διάνοιξη της στενωτικής περιοχής. Σε περιστατικά που υποτροπιάζουν ή εξαρχής κρίνονται ανεγχείρητα λόγω εκτεταμένων αλλοιώσεων ή παρουσίας σοβαρών υποκείμενων νοσημάτων (καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια κ.λπ.), ο προτεινόμενος χειρουργικός χειρισμός είναι η τοποθέτηση τραχειοσωλήνα τύπου Montgomery σχήματος Τ, για μόνιμη τραχειοστομία. (Εικόνα 4.)
Με το δεδομένο ότι 50% των ασθενών με ΜΔΣΤ διαγιγνώσκονται με τη διαδικασία του επείγοντος και βρίσκονται σε αναπνευστική δυσχέρεια ή σε κακή γενική κατάσταση και άρα σε αντένδειξη (τουλάχιστον προσωρινή) για χειρουργική αντιμετώπιση, η “συντηρητική” ενδοσκοπική αντιμετώπιση φαίνεται να παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα.
Μη χειρουργικές τεχνικές όπως διαστολή με το βρογχοσκόπιο ή με ειδικό μπαλόνι (παρόμοιο με το μπαλόνι της αγγειοπλαστικής), διάνοιξη με laser και τοποθέτηση ειδικών προθεμάτων (stents) έχουν όλα προταθεί και ήδη χρησιμοποιούνται. Έστω και ατελής, η διάνοιξη της στένωσης με το άκαμπτο βρογχοσκόπιο έχει πάντοτε άμεσα και θεαματικά αποτελέσματα που επιβεβαιώνονται και από τον λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής. (Εικόνα 5.)
Στους υπόλοιπους ασθενείς που μετά τις διαστολές υποτροπιάζουν αλλά δεν μπορούν να χειρουργηθούν γιατί παρουσιάζουν κάποια αντένδειξη, η μοναδική εναλλακτική λύση είναι η παράκαμψη της στένωσης με την τοποθέτηση ενός σωλήνα Montgomery σχήματος Τ ή, ακόμη, καλύτερα ενός ειδικά σχεδιασμένου ενδοτραχειακού προθέματος (Stent) τύπου Dumon. (Εικόνα 6.)
Εικόνα 6. Σιλικονούχο Υ stent.
Τα προθέματα αυτά είναι κατασκευασμένα από σιλικόνη και διατίθενται σε διαφορετικά μεγέθη και διαμετρήματα. Η αποτελεσματικότητα και η πολύ καλή ανοχή τους, έχει πλέον εξαντλητικά επιβεβαιωθεί. Το stent τοποθετείται από τον πνευμονολόγο-ενδοσκόπο, μέσω του άκαμπτου βρογχοσκοπίου στην περιοχή της στένωσης, μετά τη διαστολή της τραχείας. Ο ασθενής είναι υπό γενική νάρκωση και ο αερισμός του επιτυγχάνεται μέσω του βρογχοσκοπίου με συσκευή jet ventilation.
Μια ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι ότι το στενωμένο τοίχωμα της τραχείας που έχει δεχθεί το πρόθεμα, συχνά “ωριμάζει” και σκληρύνεται με το χρόνο, επιτρέποντας σε ορισμένες περιπτώσεις την απόσυρση του προθέματος. Η απόσυρσή του stent μετά από κάποιο διάστημα (συνήθως 12-18 μήνες) δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες και κάνει έτσι δυνατή -αν αυτό απαιτηθεί- και την ενδεχόμενη χειρουργική αντιμετώπιση σε δεύτερο χρόνο. Στο 80% μάλιστα των ασθενών που θεωρήθηκαν ιαθέντες, έγινε δυνατή η αφαίρεση του προθέματος μετά 18 μήνες, χωρίς να εμφανιστεί υποτροπή της νόσου. Οι επιπλοκές που συνδέονταν με τη χρήση των stents και οι οποίες ήταν όλες άμεσα αντιμετωπίσιμες ήταν: μετακίνηση (17,5%), απόφραξη (6,3%) και ανάπτυξη κοκκιώματος στα χείλη του προθέματος (6,3%). Ένα από τα βασικά μειονεκτήματα αυτού του τύπου προθέματος σιλικόνης, είναι η παρεμπόδιση της απόχρεμψης και της φυσιολογικής μετακίνησης των τραχειοβρογχικών εκκρίσεων που είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε οξεία απόφραξη του προθέματος. Ωστόσο υπάρχουν και τα δυναμικά stent τραχείας στα οποία η επιφάνεια που εφάπτεται στο μαλακό τμήμα τμήμα της τραχείας (ώρα 6) αποτελείται από μαλακό υλικό το οποίο πάλετε με τον βήχα και με αυτό τον τρόπο αποχρέμπτονται οι εκκρίσεις σε μεγαλύτερο βαθμό από τα άλλα σιλικονούχα stent. (Εικόνα 7.)
Η εναλλακτική επιλογή των αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών προθεμάτων τα οποία επιτρέπουν την ανάπτυξη φυσιολογικού βλεννογόνου άρα και βλεννοκροσσωτής κάθαρσης πάνω από την επιφάνεια του προθέματος πρέπει να γίνεται με εξαιρετικά μεγάλη σύνεση. Η αφαίρεσή τους είναι ιδιαίτερα δύσκολη αν όχι αδύνατη και εφόσον πρόκειται για καλοήθη νοσήματα, γενικώς δεν προτιμώνται. Η εμφάνιση των επιπλοκών των ενδοτραχειοβρογχικών προθέσεων γίνεται συνήθως οξέως και απαιτεί άμεση αντιμετώπιση. Σήμερα, σε όλα τα κέντρα που εφαρμόζονται τέτοιες θεραπείες, είναι πλέον κανόνας ο εφοδιασμός των ασθενών με ειδική καρτέλα-ταυτότητα. Σε αυτήν αναφέρεται ο τύπος, το μέγεθος και η θέση του stent (σε περίπτωση που απαιτηθεί επείγουσα διασωλήνωση) καθώς και τα κλινικά σημεία και συμπτώματα που θα πρέπει να κατευθύνουν τον ασθενή αλλά και τον θεράποντα γιατρό στις αντίστοιχες επιπλοκές.
Σε κάθε περίπτωση είναι φανερό ότι απαιτείται μια πολυπαραγοντική και δομημένη θεραπευτική αντιμετώπιση που θα εξασφαλίζει τη συνεργασία όλων των όμορων ειδικοτήτων και θα έχει ως γνώμονα το συμφέρον και την ασφάλεια του ασθενούς.
Τα σημαντικά πλεονεκτήματα της ενδοσκοπικής (μη χειρουργικής) αντιμετώπισης των καλοηθών στενώσεων της τραχείας αλλά και μιας σειράς άλλων νοσημάτων των αεραγωγών, έχουν οδηγήσει διεθνώς σε σημαντική ανάπτυξη και εφαρμογή αυτών των μεθόδων. Ιδιαίτερα σημαντικό είναι το γεγονός ότι οι τεχνικές αυτές προσφέρουν εναλλακτική λύση και αξιόλογη ποιότητα ζωής σε ανεγχείρητα περιστατικά, Η έρευνα κατευθύνεται στην ανεύρεση όλο και απλούστερων επεμβατικών τεχνικών ικανών να εφαρμοστούν με ευκολία από τους πνευμονολόγους-ενδοσκόπους: Jet ventilation γιά την εξασφάλιση άνετης βρογχοσκοπικής συνεδρίας με το άκαμπτο, απλούστερες μέθοδοι τοποθέτησης των stent χωρίς τη χρήση ειδικών συσκευών, καλύτερα και σταθερότερα stents που εμφανίζουν λιγότερες επιπλοκές, βελτιωμένα εργαλεία και βρογχοσκόπια, οπτικές ίνες και βιντεοσκόπια που επιτρέπουν θαυμάσια απεικόνιση και καταγραφή της όλης επέμβασης. Επικουρικά κατά την διαδικασία της διάνοιξης χρησιμοποιείται ανάλογα με την περίπτωση σύστημα αργον πλάσμα, κρυοθεραπεία, εύκαμπτο ξιφίδιο διαθερμίας, άκαμπτη διαθερμία και μπαλόνι διαστολής (Εικονα 8.).
Τέλος στα χείλη της διάνοιξης ακουμπάμε τολίπια εμποτισμένα σε μιτομυκίνη ένα κυτταροστατικό φάρμακο το οποίο θα μας κρατήσει μακρόθεσμα αποτελέσματα. (Εικόνα 9.)
Η στένωση της τραχείας μετά διασωλήνωση, είναι μια ιατρογενής επιπλοκή που οφείλουμε να αποφεύγουμε με την εφαρμογή απλών και σαφών μέτρων πρόληψης. Εφόσον παρουσιαστεί, οφείλουμε να τη διαγιγνώσκουμε έγκαιρα και να την αντιμετωπίζουμε αποτελεσματικά λαμβάνοντας υπ’όψην τη βαρύτητα της στένωσης και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση εμφανίζει σημαντικά πλεονεκτήματα έναντι της κλασικής χειρουργικής και μπορεί να εφαρμοστεί είτε ως τελική θεραπεία είτε ως αρχική αντιμετώπιση εν αναμονή της οριστικής χειρουργικής διόρθωσης είτε ακόμα ως παρηγορητική αντιμετώπιση βαρέων ανεγχείρητων περιστατικών. Ο νέος κλάδος της επεμβατικής πνευμονολογίας επιτρέπει στους πνευμονολόγους να αναλάβουν κεντρικό ρόλο στην λήψη αποφάσεων για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών. Στης 19 Δεκεμβρίου 2015 έγινε για πρώτη φορά στον ιδιωτικό τομέα διάνοιξη επιπλεγμένης στένωσης τραχείας με απόλυτη επιτυχία (Εικόνα 10.). Συγκεκριμένα ο ασθενής για το συγκεκριμένο πρόβλημα (εικόνα 10 με στένωση >80%) μπήκε στης 19 Δεκεμβρίου 2015 και εξήλθε στης 20 Δεκεμβρίου 2015 (εικόνα 11.). Μετά το τέλος της διαδικασίας ο ασθενής πήγε στην απλό θάλαμο νοσηλείας και δεν χρειάστηκε να πάει καθόλου στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.
Υπάρχει και η περίπτωση της απόφραξης είτε της τραχείας, είτε σε κάποιο άλλο τμήμα του βρογχικού δένδρου (κεντρικό ή περιφερικό βρόγχο) από την ανάπτυξη καρκινικού ιστού μέσα στον αυλό ή από πίεση εκ των έξω. Στην πρώτη περίπτωση θα γίνει διάνοιξη του αεραγωγού είτε καυτηριασμό του καρκινικού ιστού με αργον πλάσμα, laser είτε κρυοθεραπεία. Μετά θα γίνει τοποθέτηση συνήθως στεντ μετταλικού καλυμένου αυτοεκπυσώμενου είτε σιλικόνης, η επιλογή θα γίνει από τον θεράποντα ιατρό. Στη δεύτρη περίπτωση θα προχωρήσουμε μετά από διαστολή με μπαλόνι διαστολής κατ`ευθείαν σε τοποθέτηση του ενδεδειγμένου τύπου στεντ.
Βιβλιογρφία από δικές μας διεθνείς δημοσιεύσεις
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=zarogoulidis+p
Conventional Versus Therapeutic Stents for Airway Malignancies: Novel Local Therapies Underway.
Zarogoulidis P, Sardeli C, Konstantinou F, Sapalidis K.
EBioMedicine. 2018 Jul;33:10-11. doi: 10.1016/j.ebiom.2018.06.024. Epub 2018 Jun 28. No abstract available.
New hybrid method for trachea dilatation with rigid and flexible tools.
Sapalidis K, Laskou S, Amaniti A, Koulouris C, Giannakidis D, Mantalovas S, Karapantzos I, Karapantzou C, Zarogoulidis P, Arapakis I, Huang H, Bai C, Kougioumtzi I, Katsikogiannis N, Sarika E, Konstantinou F, Hohenforst-Schmidt W, Kesisoglou I.
Respir Med Case Rep. 2018 Apr 20;24:65-73. doi: 10.1016/j.rmcr.2018.04.012. eCollection 2018.
Towards Individualized Tracheobronchial Stents: Technical, Practical and Legal Considerations.
Freitag L, Gördes M, Zarogoulidis P, Darwiche K, Franzen D, Funke F, Hohenforst-Schmidt W, Dutau H.
Respiration. 2017;94(5):442-456. doi: 10.1159/000479164. Epub 2017 Sep 7.
Innovative use of a Montgomery cannula in the bronchoscopic management of tracheal stenosis and failed tracheostomy decannulation.
Huang H, Chen C, Bedi H, Bai C, Li Q, Hohenforst-Schmidt W, Zarogoulidis P.
Respir Med Case Rep. 2017 Aug 2;22:130-132. doi: 10.1016/j.rmcr.2017.07.014. eCollection 2017.
A retrograde y-stenting of the trachea for treatment of mediastinal fistula in an unusual situation.
Hohenforst-Schmidt W, Zarogoulidis P, Steinheimer M, Schneider T, Benhassen N, Rupprecht H, Freitag L.
Ther Clin Risk Manag. 2017 May 23;13:655-661. doi: 10.2147/TCRM.S129820. eCollection 2017.
Benign tracheal stenosis a case report and up to date management.
Karapantzos I, Karapantzou C, Zarogoulidis P, Tsakiridis K, Charalampidis C.
Ann Transl Med. 2016 Nov;4(22):451. doi: 10.21037/atm.2016.11.18.
Percutaneous tracheostomy-beware of the thyroidea-ima artery.
Kamparoudi P, Paliouras D, Gogakos AS, Rallis T, Schizas NC, Lazopoulos A, Chatzinikolaou F, Sarafis P, Serchan P, Katsikogiannis N, Sarika E, Zarogoulidis P, Karapantzos I, Barbetakis N.
Ann Transl Med. 2016 Nov;4(22):449. doi: 10.21037/atm.2016.11.04.
Obstruction of the right stem bronchus due to ovarian local metastasis: a 5-year follow-up.
Karapantzos I, Zarogoulidis P, Karanikas M, Thomaidis V, Charalampidis C, Karapantzou C.
Ann Transl Med. 2016 Nov;4(22):445. doi: 10.21037/atm.2016.10.75.
Survival and Quality of Life Benefit after Endoscopic Management of Malignant Central Airway Obstruction.
Stratakos G, Gerovasili V, Dimitropoulos C, Giozos I, Filippidis FT, Gennimata S, Zarogoulidis P, Zissimopoulos A, Pataka A, Koufos N, Zakynthinos S, Syrigos K, Koulouris N.
J Cancer. 2016 Apr 25;7(7):794-802. doi: 10.7150/jca.15097. eCollection 2016.
Drug Eluting Stents for Malignant Airway Obstruction: A Critical Review of the Literature.
Hohenforst-Schmidt W, Zarogoulidis P, Pitsiou G, Linsmeier B, Tsavlis D, Kioumis I, Papadaki E, Freitag L, Tsiouda T, Turner JF, Browning R, Simoff M, Sachpekidis N, Tsakiridis K, Zaric B, Yarmus L, Baka S, Stratakos G, Rittger H.
J Cancer. 2016 Jan 13;7(4):377-90. doi: 10.7150/jca.13611. eCollection 2016. Review.
Transtracheal single-point stent fixation in posttracheotomy tracheomalacia under cone-beam computer tomography guidance by transmural suturing with the Berci needle – a perspective on a new tool to avoid stent migration of Dumon stents.
Hohenforst-Schmidt W, Linsmeier B, Zarogoulidis P, Freitag L, Darwiche K, Browning R, Turner JF, Huang H, Li Q, Vogl T, Zarogoulidis K, Brachmann J, Rittger H.
Ther Clin Risk Manag. 2015 May 22;11:837-50. doi: 10.2147/TCRM.S83230. eCollection 2015.
Repair of post-intubation tracheoesophageal fistulae through the left pre-sternocleidomastoid approach: a recent case series of 13 patients.
Foroulis CN, Nana C, Kleontas A, Tagarakis G, Karapanagiotidis GT, Zarogoulidis P, Tossios P, Anastasiadis K.
J Thorac Dis. 2015 Feb;7(Suppl 1):S20-6. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2015.02.01.
